検便検査申込依頼ページ

下記、申請依頼とは別に検査者情報データ（名簿リスト）が必要となります。
検査者情報データ（名簿リスト）入力用Excelデータダウンロード
検査者情報データ（名簿リスト）に、ご記入後、お手数ではありますが下記のアドレスに送付をお願い致します。
(株)スズカ未来 マイラボ食品検査センター
メールアドレス：mylabo@suzukamirai.jp
記入例：株式会社スズカ未来
記入例：プロマーケット鈴鹿店
記入例：513-0836
記入例：三重県鈴鹿市国府町7756番地5
記入例：11122223333（ハイフン無し）
記入例：11122223333（ハイフン無し）
アカウント名 (担当者名) (必須)
WEBで検索結果確認に使用します。検便WEBシステム（C-IMS）
メールアドレス (必須)
WEBで検索結果確認に使用します。検便WEBシステム（C-IMS）
検査項目 (必須)
※実施項目に☑を付けてください。シート付：採便時に便をきれいに受け止めるための専用シート
年に何回行うかを教えてください。
検査実施月(必須)
※実施月に☑を付けてください。必ず、検査頻度（回数）と☑の数は一緒にしてください。
検査キット納品(検査キット納品期日)(必須)
いつまでにご希望かの「月」
選択した値：0
いつまでにご希望かの「日にち」。「0」の場合指定なし。
※検査者の変更が少ない場合、複数回分の検査キットをまとめて納品させていただきたく存じます。
※対応できない場合もありますが、要望などありましたら記入してください。